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Como funciona a carência nos seguros e planos de saúde?

A carência nos seguros e planos de saúde


Você deve ficar atento para os prazos de carência. Durante esse período predeterminado no início do contrato, você não vai poder usar integralmente os serviços previstos no seu plano. Quando for contratar um plano ou seguro, preste atenção se a operadora exige carências e para quais coberturas. Tudo isso deve estar escrito de forma clara no contrato, facilitando a compreensão do consumidor. Por lei, os prazos máximos de carência são: Urgência e emergência – 24 horas; Parto a partir da 38ª semana de gravidez – 300 dias; Consultas, exames, internações e cirurgias – 180; e Doenças ou lesões preexistentes – a operadora pode impor uma cobertura parcial temporária por até 24 meses. Cobertura parcial temporária Neste caso, por até 24 meses, se constatadas lesões ou doenças preexistentes, não haverá cobertura para cirurgias (inclusive aquelas ambulatoriais); procedimentos de alta complexidade, “PAC” (os quais são previstos no rol da ANS, como, por exemplo, ressonância magnética e quimioterapia); e leitos de alta tecnologia (UTI, UTI Neonatal e UTI Coronariana) relacionados exclusivamente às doenças ou lesões preexistentes declaradas pelo beneficiário ou seu representante legal no momento da adesão. No ato da contratação do plano deve ser preenchido um documento chamado “declaração de saúde”, no qual o consumidor responde a perguntas sobre as doenças ou lesões de que saiba ser portador ou sofredor. Caso a operadora avalie que a declaração de saúde não foi corretamente preenchida pelo consumidor, ela pode pedir uma correção, para que nela conste doença ou lesão que, a princípio, não foi mencionada. Caso o consumidor se recuse a corrigir a declaração de saúde ou fique constatado, a qualquer momento, no período de 24 meses a partir da adesão, que este omitiu uma doença ou lesão de que sabia ser portador ou sofredor, a operadora pode pedir à ANS autorização para rescindir o contrato por fraude. Agravo É possível que a operadora ofereça ao consumidor uma opção à cobertura parcial temporária, chamada de agravo. O agravo é o pagamento de um determinado valor para obter a isenção das restrições de cobertura que poderiam ser impostas no caso de doenças ou lesões preexistentes. O oferecimento do agravo é uma faculdade da operadora, ou seja, não existe obrigatoriedade de sua oferta. O acréscimo será proporcional às coberturas para realização de cirurgias, para leitos de alta tecnologia e procedimentos de alta complexidade relacionados à doença ou lesão preexistente. A ANS determina que a opção pelo agravo garanta cobertura médica irrestrita, depois de cumpridos os prazos de carência. Mudança de operadora Na hipótese de você querer mudar de operadora, há a possibilidade de aproveitamento dos períodos de carência já cumpridos 30 dias da celebração do contrato coletivo ou de sua vinculação à pessoa jurídica contratante. Planos com menos de 30 participantes podem ter exigência do cumprimento de períodos de carência máximos estabelecidos por lei para todos os beneficiários. Planos coletivos por adesão têm liberação obrigatória de carência desde que o beneficiário ingresse no plano em até 30 dias da celebração do contrato coletivo. A cada data de aniversário do contrato, novos beneficiários podem ingressar isentos de carência. Porém, é preciso que estes tenham se vinculado à pessoa jurídica contratante após o prazo de 30 dias, contado da data da celebração do contrato, e desde que a proposta de adesão seja formalizada em até 30 dias da data do aniversário do contrato. O cumprimento de cobertura parcial temporária pode ser exigido pela operadora para todos os participantes. Carência para os dependentes Quando o pai ou a mãe têm plano ou seguro de saúde do tipo hospitalar com obstetrícia, é assegurada a cobertura assistencial ao recém-nascido, filho natural ou adotivo do consumidor, ou de seu dependente, durante os primeiros 30 dias após o parto. O recém-nascido, filho natural ou adotivo do consumidor, também pode ser inscrito como dependente, isento do cumprimento dos períodos de carência e isento do cumprimento de cobertura parcial temporária no caso de doenças ou lesões preexistentes. Para tal, é preciso que a inscrição se dê no prazo máximo de 30 dias do nascimento ou da adoção. Assim haverá a isenção da carência, não importando se o parto foi ou não coberto pela operadora e o cumprimento de prazos. Independente do tipo de plano ou seguro de saúde, é assegurada a inclusão de filhos adotivos menores de 12 anos de idade como dependentes, aproveitando os prazos de carência já cumpridos de quem os adota. O conceito de filho adotivo para efeito do plano ou seguro de saúde abrange a guarda provisória, conforme previsto no Estatuto da Criança e do Adolescente.


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